Datos del Solicitante

HombreMujer

Fecha de nacimiento:

Actividades de riesgo
SiNo
Beneficiario(s): (a falta de designación expresa, herederos legales)

En caso de Incapacidad: el propio asegurado salvo indicación expresa del Tomador:

Datos del Asegurado

Fecha de nacimiento:

Actividades de riesgo
SiNo

Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA

Modalidad seguro

Capital a Asegurar (Máximo 300.000€)
Fallecimiento por accidente (doble capital)
SiNo
Incapacidad permanente y absoluta por cualquier causa
SiNo
Incapacidad permanente y absoluta por accidente (doble capital)
SiNo

Duración del seguro: 1 año Anual (Renovable)

MensualTrimestralSemestralAnual

DECLARACIONES DE SALUD DEL ASEGURADO

¿Está incapacitado total o parcialmente, presenta algún defecto invalidante o ha iniciado algún trámite para obtención de la incapacidad?:
SiNo

Durante los 3 últimos años ¿ha interrumpido su actividad como consecuencia de una enfermedad /accidente por más de 10 días seguidos?:
SiNo

¿Se encuentra en situación de baja laboral o médica actualmente?:
SiNo

¿Consume alcohol, tabaco o drogas?
SiNo

¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades͗ cardíaca͕ circulatoria͕ neurológica, mental, hepática, digestiva,
reumatológica, insuficiencia renal, urogenital, accidente cerebro-vascular, cáncer/tumor, enfermedad degenerativa del sist.nervioso, síndrome
o malformación congénita, VIH/Sida, hipertensión, colesterol, diabetes o hernia?
SiNo