Datos personales

Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Email:
NIF/CIF:
Fecha de nacimiento:
Idioma de preferencia:
Situación familiar (Indicar número de hijos a su cargo):
Sexo:
Profesión:

Teléfono de contacto

Teléfono fijo:
Teléfono móvil:

Zona de residencia

Domicilio:
Nº:
Piso (otros):
Población:
C.P:
Provincia:
Nacionalidad:
País de Residencia Fiscal:

Domiciliación bancaria

Cód IBAN (Introducir sin ‘ES’):
Cód Entidad:
Cód Oficina:
DC:
Numero de cuenta:

Modalidad seguro

60.000€
100.000€
200.000€
300.000€
Otros (Especificar):

Duración del seguro: 1 año Anual (Renovable)
Forma de pago:
Anual Semestral

Beneficiarios

En caso de fallecimiento del Asegurado: (Salvo indicación expresa del Solicitante, el orden preferente y excluyente será 1º el cónyuge no separado legalmente, 2º los hijos, 3º herederos legales):

En caso de Incapacidad: (Salvo designación expresa del Solicitante será el propio Asegurado):

Cuestionario de viajes

Tiene previsto a corto o medio plazo desplazarse por motivos profesionales a otro país distinto de Europa o Norteamérica:

Si No

Detalle cuales:
Duración (en días):

Cuestionario de actividades deportivas

¿Practica algún deporte?
Detalle cuales:

Cuestionario sobre salud

Estatura (cms):
Peso (kgs):

1. ¿Ha tenido alguna vez síntomas, le han diagnosticado o está pendiente de algún resultado por alguna de estas causas: enfermedades relacionadas con corazón, trastornos circulatorios, presión arterial alta, pulmón, derrame cerebral, diabetes, riñón, hígado, trastornos neurológicos, psicológicos o psiquiátricos, infección por VIH, hepatitis B o C, cáncer, melanoma, tumor/quiste/pólipos y/o por cualquier causa ha sido hospitalizado durante más de 7 días consecutivos en los últimos 2 años? A cumplimentar para el resto de asegurados:

Si No

2. ¿Alguna vez le han rechazado, aplazado o aceptado con sobreprima o exclusiones por motivos de salud alguna solicitud de seguro de vida o enfermedades graves?

Si No

3. ¿Está recibiendo o tramitando actualmente algún tipo de prestación por incapacidad? ¿Está o ha estado de baja laboral más de 7 días?

Si No

4. ¿Padece, ha padecido o recibe tratamiento por alguna de estas causas: hipertensión arterial, colesterol alto, diabetes, transaminasas altas, dolor de pecho, infartos, angina de pecho, derrame cerebral, aneurisma u otra alteración del sistema circulatorio, riñón, hígado, dolencia o limitación de la columna, huesos, hernias o articulaciones?

Si No

5. ¿Padece, ha padecido o recibe tratamiento por: Cáncer, melanomas, tumores, pólipos, problemas metabólicos o endocrinos, enfermedades infecciosas o del sistema inmunitario, tuberculosis, epilepsia, alcoholismo o drogodependencia? ¿Alguna vez ha tenido algún diagnóstico y/o tratamiento por motivos neurológicos, psicológicos o psiquiátricos?

Si No

6. ¿Aparte de las enfermedades mencionadas previamente, y de la gripe y resfriados, ¿Le han prescrito alguna vez medicación durante más de 7 días consecutivos o está a la espera de resultados de alguna prueba médico-diagnóstica?

Si No

7. Su madre, padre o hermanos biológicos, ¿han sido diagnosticados de alguna de las siguientes enfermedades antes de los 60 años? Cáncer, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, o cualquier otra enfermedad hereditaria?

Si No

Acepto la política de protección de datos. Ver abajo

Revisa que los datos estén correctos, ya que no se podrán modificar después. Una vez le des a enviar, recibirás en tu correo electrónico la solicitud de seguro. Podrás firmarla digitalmente desde tu ordenador con el ratón, o bien, podrás firmar con el dedo si lo descargas desde tu Smartphone o Tablet (firmando en el apartado de “firma del tomador” y “firma del asegurado”)