Portada » Seguro AXA
Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Email: NIF/CIF: Fecha de nacimiento: Idioma de preferencia: Situación familiar (Indicar número de hijos a su cargo): Sexo: Profesión:
Teléfono fijo: Teléfono móvil:
Domicilio: Nº: Piso (otros): Población: C.P: Provincia: Nacionalidad: País de Residencia Fiscal:
Cód IBAN (Introducir sin ‘ES’): Cód Entidad: Cód Oficina: DC: Numero de cuenta:
60.000€ 100.000€ 200.000€ 300.000€ Otros (Especificar): Duración del seguro: 1 año Anual (Renovable) Forma de pago: Anual Semestral
En caso de fallecimiento del Asegurado: (Salvo indicación expresa del Solicitante, el orden preferente y excluyente será 1º el cónyuge no separado legalmente, 2º los hijos, 3º herederos legales): En caso de Incapacidad: (Salvo designación expresa del Solicitante será el propio Asegurado):
Tiene previsto a corto o medio plazo desplazarse por motivos profesionales a otro país distinto de Europa o Norteamérica:
Si No
Detalle cuales: Duración (en días):
¿Practica algún deporte? Detalle cuales:
Estatura (cms): Peso (kgs):
1. ¿Ha tenido alguna vez síntomas, le han diagnosticado o está pendiente de algún resultado por alguna de estas causas: enfermedades relacionadas con corazón, trastornos circulatorios, presión arterial alta, pulmón, derrame cerebral, diabetes, riñón, hígado, trastornos neurológicos, psicológicos o psiquiátricos, infección por VIH, hepatitis B o C, cáncer, melanoma, tumor/quiste/pólipos y/o por cualquier causa ha sido hospitalizado durante más de 7 días consecutivos en los últimos 2 años? A cumplimentar para el resto de asegurados:
2. ¿Alguna vez le han rechazado, aplazado o aceptado con sobreprima o exclusiones por motivos de salud alguna solicitud de seguro de vida o enfermedades graves?
3. ¿Está recibiendo o tramitando actualmente algún tipo de prestación por incapacidad? ¿Está o ha estado de baja laboral más de 7 días?
4. ¿Padece, ha padecido o recibe tratamiento por alguna de estas causas: hipertensión arterial, colesterol alto, diabetes, transaminasas altas, dolor de pecho, infartos, angina de pecho, derrame cerebral, aneurisma u otra alteración del sistema circulatorio, riñón, hígado, dolencia o limitación de la columna, huesos, hernias o articulaciones?
5. ¿Padece, ha padecido o recibe tratamiento por: Cáncer, melanomas, tumores, pólipos, problemas metabólicos o endocrinos, enfermedades infecciosas o del sistema inmunitario, tuberculosis, epilepsia, alcoholismo o drogodependencia? ¿Alguna vez ha tenido algún diagnóstico y/o tratamiento por motivos neurológicos, psicológicos o psiquiátricos?
6. ¿Aparte de las enfermedades mencionadas previamente, y de la gripe y resfriados, ¿Le han prescrito alguna vez medicación durante más de 7 días consecutivos o está a la espera de resultados de alguna prueba médico-diagnóstica?
7. Su madre, padre o hermanos biológicos, ¿han sido diagnosticados de alguna de las siguientes enfermedades antes de los 60 años? Cáncer, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, o cualquier otra enfermedad hereditaria?
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