Datos del Solicitante

Fecha de nacimiento:

Domiciliación bancaria

Modalidad seguro

Capital Asegurado

Duración del seguro: 1 año Anual (Renovable)

Benefciarios

En caso de fallecimiento del Asegurado: (Salvo indicación expresa del Solicitante, el orden preferente y excluyente será 1º el cónyuge no separado legalmente, 2º los hijos, 3º herederos legales).

En caso de Incapacidad: (Salvo designación expresa del Solicitante será el propio Asegurado).

DECLARACIONES DE SALUD DEL ASEGURADO

Fuma:

Para capitales (cúmulo) iguales o inferiores a 30.000€ y para asegurados con edad igual o inferior a 55 años que contraten un capital (cúmulo) inferior a 150.000€, cumplimentar esta pregunta/declaración de estado de salud::

¿Durante los últimos 5 años, ha tenido alguna vez síntomas o ha sido diagnosticado, o ha sido sometido a exploración, o tiene previsto serlo de: corazón, pulmón, trastorno circulatorio, presión arterial alta, derrame cerebral, diabetes, problemas de riñón, hígado, trastornos neurológicos, infección por VIH, hepatitis B o C, cáncer, melanoma, tumor, quiste, bulto, pólipos o en los últimos 2 años ha sido hospitalizado durante más de 7 días consecutivos?

A cumplimentar para el resto de asegurados:

¿Le ha sido alguna vez rechazada, pospuesta o aceptada con sobreprima o exclusiones alguna solicitud de seguro de vida?

¿Está recibiendo o tramitando alguna pensión por incapacidad para trabajar, o ha tenido alguna vez algún siniestro de incapacidad, accidente o enfermedad grave?

¿Le han diagnosticado alguna vez o ha recibido tratamiento médico por alguna de las siguientes causas?: Síndrome de Inmunodefciencia Adquirida (SIDA) o Virus de Inmunodefciencia Humana (HIV), Alergias o trastornos de Sistema Inmunológico, Vejiga, Riñones, Próstata o Sistema Urinario, Sangre, Huesos, articulaciones, músculos o tejido conectivo, Cerebro, médula espinal o trastornos o enfermedades neurológicas, Pulmón o problemas respiratorios, Cáncer, Melanomas, Quistes, Tumores o bultos de cualquier tipo?

¿Le han diagnosticado alguna vez o ha recibido tratamiento médico por alguna de las siguientes causas?: Ictus o accidente cerebro vascular, Ataque isquémico transitorio (ATI), Diabetes, Dependencia de Alcohol o Drogas, Oído, Nariz, Garganta o Boca, Ojos, Corazón, venas o vasos sanguíneos, Hepatitis, Hormonas, glándulas o enfermedades metabólicas, Infecciones o enfermedades virales, Lesiones o envenenamientos, Intestino, esófago o estómago, Hígado, Vesícula o conducto biliar, Alteración psicológica, mental o del comportamiento.

¿Su madre, padre, hermana o hermano biológico han sido diagnosticados antes de los 60 años de: Cáncer, infarto, accidente cerebrovascular, enfermedad de Huntington, Alzheimer o Parkinson?

¿Tiene la intención de solicitar o le han aconsejado seguir tratamiento médico por algún problema de salud distinto de los mencionados a está a la espera de cualquier ingreso hospitalario o de resultados de alguna prueba médica?

En los últimos 5 años, ¿Se ha sometido o está pendiente de someterse a algún tipo de cirugía?

En los últimos 5 años, ¿se ha sometido a algún tratamiento médico de más de 3 semanas de duración por motivos distintos de la hipertensión, el colesterol alto, la hipertrigliceridemia, la menopausia, las alergias, anticonceptivos o terapia preventiva?

Aparte de las patologías mencionadas, ¿Durante los últimos 5 años le ha sido recetada medicación por un médico u otro profesional de la salud por un periodo superior a 7 días (aparte de la gripe común)?

CUESTIONARIO DE VIAJES DEL ASEGURADO

Tiene previsto a corto o medio plazo desplazarse por motivos profesionales a otro país distinto de Europa o Norteamérica:

CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES DEPORTIVAS DEL ASEGURADO

¿Practica algún deporte?

Información del cliente persona física

Desempeña actualmente o ha desempeñado en los dos últimos años funciones públicas relevantes (PRP – Persona de Responsabilidad Pública) en algún estado
miembro de la Unión Europea (incluido España) o en terceros países?:

En caso de respuesta afrmativa: